Online-Erhebungsbogen bei Neuaufnahme

In diesem Formular werden Ihre Daten zwecks Terminvergabe in sicherer Form erhoben. Für mehr Informationen zum Datenschutz können Sie gerne unsere Datenschutzbestimmungen auf unserer Website lesen.

Bitte füllen Sie die folgenden Felder sorgfältig aus, damit wir schnellstmöglich einen Termin für Ihr Kind ausmachen können. Je präziser Sie die Problematik beschreiben, desto besser können wir uns vorbereiten.

Falls Sie Schwierigkeiten mit dem Ausfüllen des Formulars oder Fragen haben, können Sie uns gerne auch telefonisch unter 040 20923697 kontaktieren.

 

Erziehungsberechtigter / Ansprechpartner:

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Patientendaten:

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Privat versichert / SelbstzahlerGesetzlich versichert

Bitte nennen Sie uns den behandelnden Arzt bzw. den überweisenden Arzt mit der jeweiligen Fachrichtung

Behandelnder Arzt, Fachrichtung

Überweisender Arzt, Fachrichtung


Beschwerden:

Welche Beschwerden hat Ihr Kind? *

Wie lange hat Ihr Kind diese Beschwerden? *


Befunde:

Welche Befunde gibt es?

Wann war die letzte Blutentnahme?

Gibt es schon Bildgebungen (Röntgen, MRT)? Falls ja, von welcher Körperregion?

Wir möchten Sie bitten, vorhandene schriftliche Befunde in Kopie zum Termin mitzubringen.


Um die Symptome Ihres Kindes besser einschätzen zu können, bitten wir Sie folgende Fragen zu beantworten.

Wir bitten darum, diese Fragen nicht als einzige Diagnosemaßnahme zu betrachten. Sollte bei diesen Fragen keiner der Punkte zutreffen, können die gesundheitlichen Probleme trotzdem auf eine rheumatische Erkrankung zurückzuführen sein.


Hier die zwölf Fragen:

1. Haben Sie in den letzten 7 Tagen ein geschwollenes Gelenk bei Ihrem Kind beobachtet? *

2. Hat Ihr Kind in den letzten 7 Tagen über Schmerzen in den Gelenken, den Muskeln oder In den Armen und Beinen geklagt? *

3. Hat Ihr Kind zu irgendeiner Zeit einmal über 30 Tage lang eine Schwellung der Gelenke gehabt? *

4. Hat Ihr Kind zu irgendeiner Zeit in den Gelenken über 30 Tage lang Schmerzen gehabt? *

5. Hat Ihr Kind zu irgendeiner Zeit Probleme beim Fingerschluss, bei der Beugung des Handgelenks, des Knies oder des Sprunggelenkes gehabt? *

6. Ist Ihr Kind im letzten Monat gehumpelt oder „unrund“ gelaufen? *

7. Gibt es irgendetwas, was Ihr Kind nicht machen kann, wie spielen oder rumlaufen, weil es Probleme mit den Gelenken hat? *

8. Ist Ihr Kind schon mal aufgewacht, weil Beschwerden in den Gelenken aufgetreten sind? *

9. Hat Ihr Kind Aktivitäten absagen müssen, weil Beschwerden in den Gelenken aufgetreten sind? *

10. Hat Ihr Kind eine Verformung der Gelenke? *

11. Hat Ihr Kind schon mal 30 Tage lang Fieber wegen einer unklaren Ursache gehabt? *

12. Hat Ihr Kind jeweils eine Rötung am Körper gehabt, gefolgt von Schwellung und Schmerzen in den Gelenken? *

 

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