Online-Erhebungsbogen bei Neuaufnahme

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Bitte nennen Sie uns den behandelnden Arzt bzw. den überweisenden Arzt mit der jeweiligen Fachrichtung

Behandelnder Arzt, Fachrichtung

Überweisender Arzt, Fachrichtung

Beschwerden:

Welche Beschwerden hat Ihr Kind? *

Wie lange hat Ihr Kind diese Beschwerden? *

Befunde:

Welche Befunde gibt es?

Wann war die letzte Blutentnahme?

Gibt es schon Bildgebungen (Röntgen, MRT)? Falls ja, von welcher Körperregion?

Wir möchten Sie bitten, vorhandene schriftliche Befunde in Kopie zum Termin mitzubringen.

Um die Symptome Ihres Kindes besser einschätzen zu können, bitten wir Sie folgende Fragen zu beantworten.

Wir bitten darum, diese Fragen nicht als einzige Diagnosemaßnahme zu betrachten. Sollte bei diesen Fragen keiner der Punkte zutreffen, können die gesundheitlichen Probleme trotzdem auf eine rheumatische Erkrankung zurückzuführen sein.

Hier die zwölf Fragen:

1. Haben Sie in den letzten 7 Tagen ein geschwollenes Gelenk bei Ihrem Kind beobachtet? *

janeinweiß ich nicht

2. Hat Ihr Kind in den letzten 7 Tagen über Schmerzen in den Gelenken, den Muskeln oder In den Armen und Beinen geklagt? *

janeinweiß ich nicht

3. Hat Ihr Kind zu irgendeiner Zeit einmal über 30 Tage lang eine Schwellung der Gelenke gehabt? *

janeinweiß ich nicht

4. Hat Ihr Kind zu irgendeiner Zeit in den Gelenken über 30 Tage lang Schmerzen gehabt? *

janeinweiß ich nicht

5. Hat Ihr Kind zu irgendeiner Zeit Probleme beim Fingerschluss, bei der Beugung des Handgelenks, des Knies oder des Sprunggelenkes gehabt? *

janeinweiß ich nicht

6. Ist Ihr Kind im letzten Monat gehumpelt oder „unrund“ gelaufen? *

janeinweiß ich nicht

7. Gibt es irgendetwas, was Ihr Kind nicht machen kann, wie spielen oder rumlaufen, weil es Probleme mit den Gelenken hat? *

janeinweiß ich nicht

8. Ist Ihr Kind schon mal aufgewacht, weil Beschwerden in den Gelenken aufgetreten sind? *

janeinweiß ich nicht

9. Hat Ihr Kind Aktivitäten absagen müssen, weil Beschwerden in den Gelenken aufgetreten sind? *

janeinweiß ich nicht

10. Hat Ihr Kind eine Verformung der Gelenke? *

janeinweiß ich nicht

11. Hat Ihr Kind schon mal 30 Tage lang Fieber wegen einer unklaren Ursache gehabt? *

janeinweiß ich nicht

12. Hat Ihr Kind jeweils eine Rötung am Körper gehabt, gefolgt von Schwellung und Schmerzen in den Gelenken? *

janeinweiß ich nicht

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Bei nicht rechtzeitiger bzw. unterbliebener Absage des Termins (24 Stunden vorher), vereinbart der Arzt und der Patient für den ausgefallenen Behandlungstermin einen pauschalisierten Schadensersatz in Höhe von 70 € (siebzig Euro). *

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